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科研教学

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免除知情同意申请表


项目名称


申请专业


主要研究者


申办单位


组长单位


注: 对于以下两种情况之一,伦理委员会可以批准免除知情同意。但是,请注意:免除知情同意,伦理委员会也可以要求研究者向受试者提供研究告知信息。

1. 利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究,申请免除知情同意

本研究使用的病历或生物标本是以往临床诊疗中获取的。

请说明:

本研究对受试者的风险不大于最小风险[1]

请说明:

免除知情同意不会对受试者的权利和健康产生不利的影响。

请说明:

受试者的隐私和个人身份信息得到保护。

请说明:

若规定需获取知情同意,研究将无法进行(病人有权知道其病历/标本可能用于研究,其拒绝或不同意参加研究,不是研究无法实施、免除知情同意的证据)。

请说明:

本研究不利用病人/受试者以前已明确地拒绝利用的医疗记录和标本

2. 研究病历/生物标本的二次利用,申请免除知情同意

以往研究已获得受试者的书面同意,允许其他的研究项目使用其病历或标本。

请说明:

本次研究符合原知情同意的许可条件。

请说明:

受试者的隐私和身份信息的保密得到保证。

请说明:






申请人签名                                日期                         

 



[1] 最小风险(Minimal Risk):指试验中预期风险的可能性和程度不大于日常生活、或进行常规体格检查或心理测试的风险。