南京市城镇职工基本医疗保险

门诊统筹政策

1、门诊统筹（下简称门统）是指什么？

门统是指在一个自然年度内，参保人员发生的符合规定的医疗费用（普通门急诊费用及门慢、门特超限额费用等）可纳入医保范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担，按门统的待遇标准享受一定的补助。

2、门统可以享受哪些待遇，费用如何结算？

门统发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。待遇标准见下表。

3、怎样才能在非社区医院享受门统待遇？

门统实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员经社区医疗机构或参照社区管理的医疗机构首诊、转诊后，方可在非社区医疗机构享受门统待遇，未办理转诊手续的，在非社区医疗机构就诊不享受门统待遇。我院为非社区医疗机构，就诊时需先行办理转诊手续。疫情期间可直接在非社区医疗机构享受门统待遇。

4、门慢、门特补助限额用完后，如何享受门统待遇？

门慢补助限额用完后，从下一笔费用起自动计入门诊统筹结算，在门慢定点医疗机构就诊慢性病时不需要门统转诊；门诊特定项目（简称门特，主要指恶性肿瘤、血液透析等）补助限额用完后，必须按门统规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门统待遇。

5、门统转诊默认有效期为多长时间？

门统首诊医院转诊有效期在“南京市医疗保险管理信息系统”中默认为一个月，有效期内在办理转诊的非社区医疗机构就诊享受门统待遇。如需延长转诊时间，请在首诊社区医院主动申明办理。超过转诊有效期在非社区医疗机构就诊不享受门统待遇。

6、在专科医院享受门统待遇是否需要转诊？

专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构，患者可直接享受门统待遇。

7、急诊、抢救患者享受门统待遇是否需要转诊？

急诊、抢救患者不受首诊、转诊制限制，可直接享受门统待遇。

8、哪些医院必须经首诊医院转诊后才能享受门统待遇？

下表中的医院必须经首诊医院转诊后就诊方可享受门统待遇，急救、抢救不受此限制。

9、参保人员在药店购药是否享受门统待遇？

参保人员在药店购药不享受门统待遇。

10、享受门统待遇是否需要办理认定手续？

全体参保人员均可享受门统待遇，不需要办理认定手续。