南京市城镇职工基本医疗保险
门诊统筹政策
1、门诊统筹(下简称门统)是指什么?
门统是指在一个自然年度内,参保人员发生的符合规定的医疗费用(普通门急诊费用及门慢、门特超限额费用等)可纳入医保范围,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担,按门统的待遇标准享受一定的补助。
2、门统可以享受哪些待遇,费用如何结算?
门统发生的符合规定的医疗费用,起付标准以下的费用由参保人员个人支付,起付标准以上、最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人共同分担。待遇标准见下表。
人员类别 | 在职职工 | 退休(职)人员 | 建国前老工人 |
起付标准 | 1200元 | 1000元 | 200元 |
补助比例 | 社区医疗机构 | 70% | 75% | 100% |
其他医疗机构 | 60% | 65% | 95% |
最高支付限额 | 2000 | 3000 | 4000 |
3、怎样才能在非社区医院享受门统待遇?
门统实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员经社区医疗机构或参照社区管理的医疗机构首诊、转诊后,方可在非社区医疗机构享受门统待遇,未办理转诊手续的,在非社区医疗机构就诊不享受门统待遇。我院为非社区医疗机构,就诊时需先行办理转诊手续。疫情期间可直接在非社区医疗机构享受门统待遇。
4、门慢、门特补助限额用完后,如何享受门统待遇?
门慢补助限额用完后,从下一笔费用起自动计入门诊统筹结算,在门慢定点医疗机构就诊慢性病时不需要门统转诊;门诊特定项目(简称门特,主要指恶性肿瘤、血液透析等)补助限额用完后,必须按门统规定办理转诊手续并使用普通病历,方可享受门统待遇。
5、门统转诊默认有效期为多长时间?
门统首诊医院转诊有效期在“南京市医疗保险管理信息系统”中默认为一个月,有效期内在办理转诊的非社区医疗机构就诊享受门统待遇。如需延长转诊时间,请在首诊社区医院主动申明办理。超过转诊有效期在非社区医疗机构就诊不享受门统待遇。
6、在专科医院享受门统待遇是否需要转诊?
专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构,患者可直接享受门统待遇。
7、急诊、抢救患者享受门统待遇是否需要转诊?
急诊、抢救患者不受首诊、转诊制限制,可直接享受门统待遇。
8、哪些医院必须经首诊医院转诊后才能享受门统待遇?
下表中的医院必须经首诊医院转诊后就诊方可享受门统待遇,急救、抢救不受此限制。
序号 | 编码 | 医院机构名单 | 机构等级 |
1 | H0001 | 江苏省人民医院 | 三 |
2 | H0002 | 南京医科大学第二附属医院及东院 | 三 |
3 | H0003 | 南京市鼓楼医院及北院 | 三 |
4 | H0004 | 南京市第一医院及南院 | 三 |
5 | H0005 | 东南大学附属中大医院及北院 | 三 |
6 | H0006 | 南京军区南京总医院 | 三 |
7 | H0007 | 中国人民解放军第八一医院 | 三 |
8 | H0009 | 中国人民解放军第四五四医院 | 三 |
9 | H0042 | 江苏省中医院 | 三 |
10 | H0043 | 江苏省中西医结合医院 | 三 |
11 | H0044 | 江苏省第二中医院 | 三 |
12 | H0045 | 南京市中医院 | 三 |
13 | H0008 | 第二军医大学长征医院南京分院 | 三 |
14 | H0010 | 江苏省省级机关医院 | 三 |
15 | H0369 | 南京同仁医院 | 参照三级 |
16 | H0382 | 南京明基医院 | 参照三级 |
9、参保人员在药店购药是否享受门统待遇?
参保人员在药店购药不享受门统待遇。
10、享受门统待遇是否需要办理认定手续?
全体参保人员均可享受门统待遇,不需要办理认定手续。